Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie ist eine chronische Schmerzerkrankung des Trigeminusnerven, der für die Gefühlswahrnehmung des Gesichts, der Schleimhäute in Mund und Nase und der Hornhaut verantwortlich ist. Motorisch steuert er einen Großteil der Kaumuskulatur.

Wenn ein Patient an einer Trigeminusneuralgie leidet, können leichteste Berührungen des Gesichts (Luftzug, Berührung, Kauen, Rasieren) zu heftigsten kurzdauernden Schmerzattacken von Sekunden bis wenige Minuten in einem oder mehreren Ästen des Nerven führen.

Zu Beginn sind die Schmerzattacken oft nur leicht, können aber rasch zu höchster Schmerzintensität ansteigen, die dazu führen, dass Patienten, aus Furcht vor den Attacken keine Nahrung mehr zu sich nehmen. Der Schmerz tritt periodisch auf, d.h. es gibt Wochen und Monate ohne Beschwerden, bevor wieder eine Phase mit häufigen Attacken auftritt. Typischerweise tritt die Erkrankung in höherem Lebensalter (ab 50 Jahren) und meist nur einseitig auf. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer (5 bzw. 3/100.000/Jahr).

Als Ursache der Schmerzen nimmt man bei der klassischen Trigeminusneuralgie nach heutigem Wissensstand eine Kompression eines Blutgefäßes im Bereich des Austritts des Nervus trigeminus am Hirnstamm an. In seltenen Fällen kann die Trigeminusneuralgie auch Folge von Tumoren, Gefäßmissbildungen oder einer Multiplen Sklerose sein. Gerade im letzten Fall sind häufig jüngere Menschen, manchmal auch beidseitig betroffen.

Die Trigeminusneuralgie ist ein Gesichtsschmerz und muß von den unterschiedlichen Kopfschmerzen, wie Spannungskopfschmerzen, Migräne oder den trigemino-autonomen Kopfschmerz wie dem Cluster-Kopfschmerz oder der Paroxysmalen Hemikranie getrennt werden.

Man unterscheidet nach der Klassifikation der International Headache Society bei der Trigeminusneuralgie folgende Formen:

Die klassische Trigeminusneuralgie

• Rein paroxysmal
• Klassische Neuralgie mit begleitendem Dauerschmerz

Sekundäre Trigeminusneuralgien

• Verursacht durch Multiple Sklerose
• Verursacht durch Raumforderungen (Tumoren, Gefäßmalformationen)
• Verursacht durch andere Erkrankungen (z.B. Chiari I)

Die idiopathische Trigeminusneuralgie

• Rein paroxysmal
• Idiopathische Trigeminusneuralgie mit begleitendem Dauerschmerz

Welche Gesichtsschmerzen muss man von der Trigeminusneuralgie unterscheiden?

1) Schmerzen, die durch Schädigung des Trigeminusnerven auftreten, z.B. nach Operationen an den Zähnen oder den Nasennebenhöhlen, nach Verletzungen (z.B. Mittelgesichtsfrakturen oder bei entzündlichen Erkrankungen des Zahnhalteapparats oder der Nebenhöhlen oder bei der postzosterischen Neuralgie). Hier spricht man von einer sogenannten Trigeminusneuropathie mit anderen medikamentösen oder operativen Behandlungsmöglichkeiten als bei der typischen Trigeminusneuralgie.

2) Schmerzen, die diffus den Kopf- und Gesichtsbereich betreffen, nennt man PIFP (persistent idiopathic facial pain, früher atypischer Gesichtsschmerz). Hier kommt eine (neuro)chirurgische Therapie nicht in Frage.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Trigeminusneuralgie?

Man unterscheidet grundsätzlich 3 verschiedene Behandlungsverfahren.

1. Perkutane Verfahren

Bei diesen Verfahren wird ein Nervenknoten an der Schädelbasis (das sog. Ganglion Gasseri) mit einer Kanüle, die neben dem Mundwinkel eingestochen wird, aufgesucht (vgl. Abbildung). Anschließend versucht man mit einer gezielten Hitzeläsion (Thermokoagulation) oder Alkoholinjektion (Glyzerolinstillation)  einen oder mehrere Äste des Trigeminusnerven kontrolliert zu schädigen, um die Schmerzentstehung und –weiterleitung zu unterbinden. Bei diesen Verfahren handelt es sich um neurochirurgische Routineeingriffe, die weltweit bei mehreren Tausend Patienten mit anhaltend gutem Erfolg eingesetzt wurden. Weitere Verfahren sind die Ballonkompression des Ganglion Gasseri oder die ganglionäre lokale Opioidapplikation (GLOA).

2. Mikrovaskuläre Dekompression des Trigeminusnerven

Bereits vor 70 Jahren bemerkte ein amerikanischer Neurochirurg bei Operationen im Bereich der hinteren Schädelgrube Abnorme Gefäßverläufe Bereich des Trigeminusnerven. Anfang der 60er Jahre wurde dann das Konzept der Kompression des Nerven durch ein, in der Regel, arterielles Gefäß im Bereich des Austritts des Nerven aus dem Hirnstamm weiter verfeinert und die Methode der mikrovaskulären Dekompression entwickelt. Dieser Eingriff erfolgt in Vollnarkose. Über einen Schnitt hinter dem Ohr wird ein 5-Mark Stück großes Knochenfragment herausgesägt und anschließend unter dem Operationsmikroskop der Trigeminusnerv aufgesucht. Zeigt sich eine Arterie, die den Nerv einengt oder bedrängt, so wird diese vorsichtig losgelöst und ein kleines Stückchen Kunststoff als Puffer zwischen Gefäß und Nerv eingefügt (vgl. Abbildungen). Diese Operation wird nach einem der Pioniere auch Jannetta-Operation genannt. Die Ergebnisse nach der Operation sind außerordentlich gut. Circa ¾ aller Patienten sind nach der Operation anhaltend, d.h. über 10 bis 20 Jahre schmerzfrei.

3. Radiochirurgie

Durch eine gezielte, in der Regel einmalige hochdosierte Bestrahlung mit einem speziellen Bestrahlungsgerät (Gamma-Knife, stereotaktischem Linearbeschleuniger oder dem Cyberknife) wird ein Strahlenschaden von wenigen Millimetern Durchmesser im Bereich des Nervenverlaufs neben dem Hirnstamm verursacht. Es handelt sich also, wie unter 1. um ein läsionelles Verfahren. Die Wirkung setzt nach wenigen Wochen ein, die Langzeitergebnisse sind nicht so gut wie bei der Jannetta-Operation. Der Vorteil liegt in der Nicht-Invasivität der Methode

Was muss ich tun, wenn ich an einer Trigeminusneuralgie leide?
Suchen Sie einen Neurologen oder Neurochirurgen auf, da diese sich mit dem Krankheitsbild sehr gut auskennen. Zunächst wird man eine medikamentöse Therapie einleiten. In vielen Fällen ist diese Behandlung ausreichend. Sollten jedoch, bei höherer Dosierung weiterhin Schmerzen bestehen oder die Medikamente Nebenwirkungen verursachen, sollten Sie einem Neurochirurgen vorgestellt werden, der mit Ihnen über die verschiedenen operativen Möglichkeiten, ihre Aussichten und Nebenwirkungen spricht. Routinemäßig wird dort auch eine Kernspintomographie veranlasst, mit der man zum einen versucht, das komprimierende Gefäß darzustellen, zum anderen aber seltene Ursachen eines Tumors oder einer entzündlichen Erkrankung ausschließen möchte. Sie werden auch dahingehend untersucht ob wirklich eine „echte“ Trigeminusneuralgie vorliegt oder eine andere Erkrankung z.B. aus dem Bereich der Kieferchirurgie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde oder Augenheilkunde, die ähnliche Symptome hervorrufen können.

Die drei Äste des Trigeminusnerven.

Autor: Prof. Dr. med. V. Tronnier