Der folgende Text soll Angehörige und Patienten über die Folgen einer Schädel-Hirnverletzung, auch Schädel-Hirn-Trauma (SHT), informieren. Er richtet sich nicht primär an Ärzte, sondern an den interessierten Laien.
Inhaltsverzeichnis:
- Definition des SHT
- Häufigkeit
- Traumafolgen
- Klinischer Verlauf (Was passiert wann?)
- Therapie (am Unfallort, in der Notfallaufnahme, auf der Intensivstation, im Operationssaal)
- Rehabilitation
1. Definition
Die Schädel-Hirnverletzung ist Folge einer äußeren Gewalteinwirkung auf den Schädel und/oder das Gehirn. Zu unterscheiden ist zwischen einer primären und sekundären Verletzungsfolge. Primär meint, die im Augenblick der Gewalteinwirkung entstehende Zerstörung von Gewebe im Schädel, insbesondere im Gehirn. Diese Zerstörung von Hirngewebe ist nicht rückbildbar. Diese primäre Schädigung ist aber Ausgangspunkt für die sekundären Verletzungsfolgen. Durch die primäre Verletzung wird eine Kaskade in Gang gesetzt, die die primäre Verletzungsfolge verstärkt. Diese sekundäre Verletzungsfolge kann aber durch die schnelle und wirksame Therapie eingedämmt werden. Die sekundäre Verletzungsfolge ist damit das eigentliche Ziel der medizinischen Therapie bei Schädel-Hirnverletzungen.
2. Häufigkeit
Man geht von bis zu 400 Schädel-Hirnverletzungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr aus. Einer Krankenhaus-stationären Behandlung müssen sich ca. 300 Verletzte pro 100.000 Einwohner pro Jahr unterziehen. Die Bedeutung dieser Erkrankung wird klar, wenn man sich vergegenwärtigt, dass ca. 180 von 100.000 Schädel-Hirntraumen so schwer sind, dass hier langfristige Schäden zu erwarten sind und dass mehr als 4.000 Patienten jedes Jahr als dauerhaft Geschädigte mit schweren Verletzungen zu Langzeitpflegefällen werden. Dies wird auch deutlich durch vierzig Todesfälle auf 100.000 Einwohner pro Jahr. Insbesondere ist festzustellen, dass das Schädel-Hirntrauma bei Kindern bis fünfzehn Jahren mit Abstand die häufigste Todesursache ist (Statistisches Jahrbuch 2000), und die schwere Schädel-Hirnverletzung ist die häufigste Todessache des unter 45-jährigen. Damit trifft diese Verletzung insbesondere junge, aktive Menschen, deren Lebensperspektive durch die Verletzung abrupt verändert wird. Dieser Unfall verändert nicht nur das Leben des Patienten, sondern auch das Leben von Angehörigen und Bekannten. Nicht zu unterschätzen ist auch, dass diese jugendlichen Patienten nach dem Unfall nicht mehr in das soziale System einzahlen, sondern ein großer Kostenfaktor werden.
Traumafolgen
Primäre Traumafolgen
Bei den primären Traumafolgen ist zu unterscheiden zwischen Weichteilverletzungen, knöchernen Verletzungen, Verletzungen von Gefäßen (Arterien, Venen), Verletzung der Hirnhäute und eigentlichen Schädigung der Hirnsubstanz.
Weichteilverletzungen und Verletzungen der Kopfhaut bluten sehr stark. Im Regelfall lassen sich diese Blutungen aber durch einen Druckverband stillen. Bedrohlich sind diese Blutungen nur bei Kleinkindern. Eine Infektionsgefahr besteht auch bei verschmutzten Wunden i. d. R. nicht.
Knöcherne Verletzungen: Der knöcherne Schädel dient dem Schutz des Gehirnes. Hat die Energie sich im Knochen entladen und zu einer Fraktur geführt, ist die Gewalt, die das Hirn erreicht hat, geringer. Generell wird unterschieden zwischen Frakturen an der Schädelkalotte und den Verletzungen der Schädelbasis. Alle Frakturen können problemlos abheilen, es kann aber aus dem Frakturspalt bluten, und diese Blutungen können Druck auf das Gehirn ausüben. Die Frakturränder können kleine Gefäße zerreißen ( ® epidurales Hämatom). Die scharfen Frakturränder können aber auch insbesondere im Bereich der Schädelbasis zu einer Zerreißung der harten Hirnhaut führen oder Knochenteile spießen das Gehirn auf. Knöcherne Verletzungen können auch zu Hirnnervenverletzungen führen (z. B. zur Schwerhörigkeit, weil der Hörnerv beeinträchtigt wird). Frontobasale Verletzungen stellen dann eine Verbindung zwischen der Außenwelt und dem Gehirn dar. Als Beweis gilt der Fluss von Hirnwasser ( ® Liquorrhoe). Wenn dieser Hirnwasseraustritt nicht schnell aufhört, ist eine operative Versorgung notwendig, damit keine Bakterien in das Hirn gelangen können. Anstelle des Hirnwassers kann Luft eintreten, dementsprechend findet sich dann in den Röntgenaufnahmen oder Computertomographien Luft (Pneumatoencephalus). Die Verletzung der Hirnhaut kann aber durch das Gehirn wiederum verschlossen werden. Es handelt sich dabei um einen Hirnprolaps. Ob hier eine schnelle operative Versorgung notwendig ist oder abgewartet werden kann, sollte durch den Neurochirurgen entschieden werden.
Gefäßverletzungen: Durch eine Schädelhirnverletzungen können auch große Gefäße verletzt werden. Die Halsschlagader kann auf ihrem Weg vom Hals in die Schädelbasis einreißen (Carotisdissektion). Dies kann zu Blutungen, aber auch zu Embolien und anschließenden Hirninfarkten führen. Eine weitere häufige Verletzung in großen Gefäßen ist eine Fistelung im Bereich des sog. Sinus cavernosus. Dies ist ein großes Venengeflecht im Bereich der Schädelbasis. Hier läuft die Arteria carotis durch dieses Venengeflecht. Ein Einriss der Arteria carotis in diesem Bereich führt zu einem Einbluten in dieses Venengeflecht, das dadurch anschwillt und aufgrund seiner Lage dann eine Beeinträchtigung des Sehnerven und der Augenbewegung bewirkt. Die Gefäßverletzungen kleinerer Arterien sind zum einen Blutungen auf der harten Hirnhaut (epidurales Hämatom). Hier hat ein Knochenbruch eine kleine Arterie auf der harten Hirnhaut eingerissen. Aus dieser blutet es, und diese Blutung führt zu einer Ausbeulung der harten Hirnhaut in Richtung des Gehirns. Die neurologischen Auffälligkeiten, insbesondere die Bewusstseinsstörungen, brauchen etwas Zeit. Es kann also durchaus sein, dass der Patient kurz nach dem Unfall wieder wach ist, dann aber, weil die Blutung zunimmt und anfängt, das Gehirn zu erdrücken, bewusstlos wird (freies Intervall). Die Sterberate (Mortalität) beim epiduralen Hämatom bei bewusstlosen Patienten liegt bei bis zu 70 %. Deshalb ist hier eine sofortige neurochirurgische Operation mit Blutungsausräumung notwendig.
Kommt es zu einer Blutung zwischen der harten Hirnhaut und dem Hirn, spricht man von einem subduralen Hämatom. Hier ist die Sterberate immer noch um die 50 %. Die Gewalt hat zu einer Zerreißung der oberflächlichen Arterien und von Hirngewebe geführt. Aus diesem blutet es, und auch hier nimmt die Blutung zu und hat die Tendenz, das Hirn zu erdrücken. Auch diese Blutung bedarf dringend der neurochirurgischen Behandlung. Kommt es zu kleineren Blutungen auf der Hirnoberfläche im Hirnwasserraum, spricht man von einer traumatischen Subarachnoidalblutung. Hier ist, wenn es zu keiner raumfordernden Blutung kommt, nicht notwendig operativ tätig zu werden. Durch die Gewalteinwirkung kann es aber auch zur Zerreißung von Gewebe einschließlich der Gefäße im Hirn kommen. Dann kommt es zu Einblutungen ins Hirn. Hier spricht man von intracerebralen Hämatomen. Abhängig von der Größe und der Lage muss hier durch den Neurochirurgen entschieden werden, ob eine Operation notwendig und sinnvoll ist.
SHT-sekundäre Verletzungsfolgen:
Gemeint ist hier die Kaskade einer weiteren Schädigung nach dem eigentlichen Ereignis mit Blutung, Hirnschwellung und Hirnödem, die zu einem weiter fortschreitenden Untergang von Hirngewebe führt, die primäre Schädigung aber verschlimmern, ja den Tod zur Folge haben kann.
Die Gefährlichkeit der sekundären Hirnschädigungen zeigt sich am deutlichsten am Problem des Hirndrucks. Um den Ablauf zu verstehen, muss man sich darüber klar werden, dass das Hirn von dem festen, knöchernen Schädel umschlossen ist. Während es auch sonst bei jeder Verletzung zu einer Schwellung kommt (die Beule nach Schlag gegen den Arm) hat auch das Hirn nach einer Schädigung die Tendenz anzuschwellen. Dem entgegen steht die knöcherne Ummantelung. Innerhalb des Schädels sind die wesentlichen Bestandteile innerhalb des Schädels natürlich das Hirn sind, das Hirnwasser und das Blut, das zur Versorgung des Hirnes mit Sauerstoff und Zucker notwendig ist. Jede Veränderung, also die Zunahme des Hirnes durch eine Schwellung oder Zunahme des Blutes durch eine Blutung muss zu einer Drucksteigerung innerhalb des knöchernen Schädels führen. Das Gefährliche dieser Drucksteigerung ist, dass es sich hierbei um keine lineare Funktion handelt, sondern um eine exponentielle. Ein Beispiel soll die Gefährlichkeit darstellen: Ein Patient hat einen Unfall erlitten. Er war kurz bewusstlos, wacht dann wieder auf, aber aus einem kleinen Frakturspalt fängt es an zu bluten. Dies führt nur zu einer mäßigen Hirndrucksteigerung. Der Hirndruck steigt langsam weiter an, und eine nochmalige kleine Volumenzunahme führt nun aber zu einer massiven Hirndrucksteigerung, die ihn bewusstlos macht, und eine nochmalige kleine Steigerung des Volumens im Kopf führt zu einer nun so massiven Hirndrucksteigerung, dass der Patient verstirbt. Da der Arzt, der den Patienten zum ersten Mal sieht, natürlich nicht weiß, ob überhaupt ein solcher Mechanismus vorliegt, und da er daher auch nicht weiß, ob eine eventuelle Blutung zu einer solchen Situation führen kann, wird der Arzt nach einem SHT dafür plädieren, den Patienten für einen Tag im Krankenhaus zu überwachen.
Was passiert wann?
Untersuchungsablauf am Unfallort und in der Notaufnahme:
Der zuerst zum Patienten kommende Arzt hat sicherzustellen, dass die lebenswichtigen Funktionen (ausreichende Atmung und ausreichender Blutdruck) sicher erreicht werden. Ist die Atmung, aus welchen Gründen auch immer, nicht sicher oder handelt es sich um einen bewusstlosen Patienten (Koma), so wird er einen Atemwegsschlauch in die Luftröhre einlegen und eine Beatmung einleiten. Zur Sicherstellung eines ausreichenden Blutdruckes wird man eine oder mehrere Nadeln in die Venen legen und Flüssigkeit und/oder Medikamente geben, um die Durchblutung zu verbessern. Beim SHT wird man als nächstes die Bewusstseinslage prüfen. Unter einer Bewusstseinstrübung ist eine verminderte Wahrnehmung der Umgebung und seiner selbst bei dem Patienten zu verstehen. Eine Bewusstlosigkeit ist definiert als das Nichtreagieren auf Ansprechen oder Aufforderung, das Nichtöffnen der Augen weder spontan noch auf Aufforderung noch auf Schmerzreiz. Bewusstlosigkeit ist Koma. International und auch in Deutschland hat es sich bewährt, die Bewusstseinsstörung und damit die Schwere der Schädigung des Gehirns durch die sogenannte Glasgow-Coma-Scale abzuschätzen und zu dokumentieren. Dies ist eine relativ einfache Skala, bei der für Augenöffnung, beste sprachliche Antwort auf Ansprache und beste motorische (Bewegungs-) Reaktion Punkte vergeben werden. Man kann maximal fünfzehn , minimal 3 Punkte erreichen. Ein Patient, der drei Punkte hat, ist höchst gefährdet. Die Glasgow-Coma-Scale hat sich in den letzten Jahren bewährt. Andere Einteilungen haben deutliche Schwierigkeiten bei der Anwendung. Die Einteilung nach der Dauer der Bewusstlosigkeit in SHT ersten, zweiten und dritten Grades hat den Nachteil, dass man gerade zu Beginn der Behandlung naturgemäß nicht weiß, wie lange der Patient bewusstlos sein wird, und die alte Einteilung in die Commotio contusio und compressio meint, dass der Patient bei einer reinen Commotio (Gehirnerschütterung) keine sichtbaren Schädigungen des Gehirns hat. Bei der Commotio contusio wird ein nachweisbarer Schaden bei der Sektion oder bei der Computertomographie oder Kernspintomogramm festgestellt, und eine Compressio ist eine weitgehende Zerreißung von Hirngewebe. Diese Diagnose ist eben auch nur zumindest durch eine aufwendige Röntgendiagnostik möglich und hilft am Unfallort natürlich nicht weiter. Anhand der orientierenden Untersuchung durch die Glasgow-Coma-Scale kann zumindest die Schwere der Verletzung des Hirnes abgeschätzt werden. Es ist definiert worden, dass ein Patient, der drei bis acht Punkte erreicht, ein schweres SHT hat. Neun bis zwölf Punkte gelten als mittelschwere Hirnverletzung, und zwölf bis fünfzehn Punkte werden als leichtes SHT definiert. Weitere wesentliche Untersuchung ist der Blick in die Augen. Normalerweise wird sich eine Pupille auch beim komatösen Patienten sofort verengen, wenn Licht in das Auge scheint. Ist die rechte oder linke Pupille weit im Vergleich mit der Gegenseite, so ist dies hochverdächtig auf eine Raumforderung (Blutung), insbesondere wenn keine Verengung nach Lichteinfall ins Auge erfolgt. Von einer akuten Lebensbedrohung muss ausgegangen werden, wenn bei einem komatösen Patienten beide Pupillen weit sind und auch bei Lichteinfall weit bleiben. Bei einem wachen Patienten mit einseitig weiter Pupille wird man zunächst an einen Schlag auf das Auge oder eine frühere Augenoperation denken.
Der Notarzt wird den Patienten bitten, die Arme und Beine zu bewegen. Sollte der Patient bewusstlos sein, wird er einen Schmerzreiz setzen und so prüfen, ob Arme und Beine bewegt werden. Diese Untersuchung kostet kaum Zeit und gibt wichtige Informationen: Bewegt der Patient nur Arm und Bein einer Seite, muss von einer akuten Schädigung des Hirns auf der Gegenseite ausgegangen werden. Bewegt er aber nur die Arme und nicht die Beine, so ist dies hochverdächtig auf eine Rückenmarksverletzung. Bei jedem bewusstlosen Patienten nach einem Unfall muss eine Verletzung der Halswirbelsäule angenommen werden, und deshalb wird im Zweifelsfall auch hier eine Halskrawatte angelegt. Alle Befunde werden dokumentiert.
Nach der Stabilisierung des Patienten taucht die Frage auf, welcher SHT-Verletzte kommt in welches Krankenhaus?
Da es nur an den Universitätskliniken und großen Krankenhäusern eine neurochirurgische Abteilung gibt und andererseits die Anzahl der SHT-Verletzungen bei weitem das Maß überschreitet, was die Neurochirurgischen Kliniken versorgen können, muss nach Wegen gesucht werden, wie die Patienten verteilt werden.
Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie zur Versorgung von Schädel-Hirntraumen empfehlen hierzu:
- Ein Patient mit einem minimalen SHT, d. h. evtl. kurze Erinnerungsrückkehr an das eigentliche Ereignis, ansonsten aber wach und ohne wesentliche Behinderung bzw. ein Patient mit einem Glasgow-Coma-Scale von zwölf bis fünfzehn Punkten, sollte in eine Klinik gebracht werden, die in der Lage ist, jederzeit ein Röntgenbild anzufertigen (Grund: Findet sich eine Fraktur in der Schädelaufnahme, so ist die Wahrscheinlichkeit einer Blutung auf dem Hirn deutlich erhöht). Zeigt sich im Röntgenbild keine Auffälligkeit und ist der Patient auch sonst neurologisch unauffällig, ist eine stationäre Überwachung anzuraten.
- Patienten mit einem mittelschweren Schädelhirntrauma (Glasgow-Coma-Scale neun bis zwölf Punkte) sollten in ein Krankenhaus gebracht werden, in dem jederzeit eine Röntgenuntersuchung und eine zusätzliche Computertomographie durchgeführt werden können und die weiterhin in der Lage sind, einen solchen Patientin engmaschig, d. h. am besten intensivmedizinisch, zu überwachen. Sie sollten auch in der Lage sein, bei einer Verschlechterung jederzeit eine Kontrollcomputertomographie durchzuführen und ggf. die Durchführung einer operativen Maßnahme zu organisieren.
- Schwere Schädel-Hirnverletzungen, d. h. komatöse und insbesondere Patienten mit Begleitverletzungen sowie alle offenen Schädel-Hirntraumen sollten in ein Zentrum gebracht werden, das zu jeder Zeit in der Lage ist, die Röntgendiagnostik, die intensivmedizinische Überwachung und notwendige Operationen durchführen zu können.
Im Krankenhaus:
In der Notfallaufnahme des Krankenhauses wird der diensthabende Neurochirurg mit den Kollegen der anderen Fachdisziplin (Anästhesie, Unfallchirurgie und Kiefer- und Gesichtschirurgie, Augenärzten...) den Patienten untersuchen. Der Ablauf ähnelt dem am Unfallort. Ist der Patient jedoch beatmet und narkotisiert, ist die Untersuchung natürlich erschwert. In Abhängigkeit von der Einschätzung der Lebensbedrohung wird dann mit den Kollegen der anderen Disziplin ein Plan für die weitere Diagnostik und Therapie erstellt. Beim Bewusstlosen ist darauf zu drängen, schnell eine Computertomographie des Schädels durchzuführen, da dies die einzige Möglichkeit ist, die Situation im Kopf sicher zu beurteilen.
Zeigt sich in der Computertomographie eine Blutung im Hirn oder eine Knochenfraktur, die in das Hirn eindringt, oder eine Luftansammlung im Gehirn, wird anhand der Gesamtsituation entschieden werden müssen, ob sofort operiert werden muss oder abgewartet werden kann. In Abhängigkeit von der Situation wird ggf. auch entschieden werden müssen, wann eine Kontrolle dieser Computertomographie durchgeführt wird.
Der schwerverletzte Patient wird auf die Intensivstation gebracht. Hier werden dann Atmung und Kreislauf sichergestellt.
Der sekundäre Hirnschaden birgt die Gefahr in sich, dass es jetzt in den nächsten Tagen zu einer Hirnschwellung kommt. Diese Hirnschwellung kann so bedrohliche Ausmaße annehmen, dass auch gesunde Anteile des Hirnes erdrückt werden, die Blutversorgung des Hirns abnimmt und dies zum Tode des Patienten führt. Behandlungsprinzipien sind die gute Versorgung des Hirnes mit Sauerstoff durch eine sichere Beatmung und guten Blutdruck. Um die Beatmung sicher zu stellen, ist es meist notwendig, dem Patienten Schlaf- und Schmerzmittel zu geben Man kann mit verschiedenen Lösungen Wasser aus dem Gehirn ziehen und somit die Schwellungsneigung verringern. Man kann zusätzlich den Bedarf des Hirnes durch eine Schlafmittelbehandlung (Barbiturat-Koma) senken. Trotz aller intensivmedizinischen Bemühungen sind die schweren Schädel-Hirnverletzungen lebensbedrohliche Erkrankungen, und es gelingt nicht immer, das Leben der Patienten zu erhalten. Es ist wichtig festzuhalten, dass die sog. neuroprotektiven Medikamente (Medikamente, die vorgeben, das Hirn zu schützen), und hier insbesondere die Medikamente aus der Gruppe der Steroide, bei wissenschaftlichen Untersuchungen nicht zeigen konnten, dass sie wirklich helfen.
Um die intensivmedizinische Therapie zu verbessern, sind in den letzten Jahren verschiedene zusätzliche Überwachungsverfahren in speziellen Kliniken durch die Neurochirurgie eingeführt worden. Damit die Behandlung des steigenden Hirndruckes zielgerichtet geführt werden kann, bietet es sich an, eine kleine Sonde auf oder in das Hirn zu legen und so den Hirndruck direkt zu messen. Weiterhin kann man den Sauerstoffverbrauch abschätzen durch Einführen einer kleinen Sonde an die Schädelbasis (Sättigungsmessung im sogen. Bulbus jugularis). In einigen spezialisierten Kliniken gibt es auch die Möglichkeit, den Sauerstoff- und Kohlendioxidanteil im Gehirn sowie Temperatur und pH direkt zu messen. Die Tiefe eines künstlichen Komas (Barbiturat-Koma) kann mit einem dauernden EEG überprüft werden.
Sollte trotz aller intensivmedizinischen Bemühungen es doch zu einer weiteren Verschlechterung des Zustandes des Patienten kommen, kann man als chirurgische Möglichkeit eine Entfernung des Schädelknochens erwägen. Ob eine solche sog. dekompressive Kraniotomie durchzuführen ist, ist im Einzelfall zu diskutieren. Dies stellt einen großen Eingriff dar, und die Entscheidung, ob dies eine sinnvolle und dem Patienten angemessene Therapie ist, unterliegt der Entscheidung des Neurochirurgen.
Zeigt sich über mehrere Tage, dass es zu keiner Hirndrucksteigerung mehr kommt, wird man die intensivmedizinischen Maßnahmen reduzieren. Erst jetzt wird man feststellen können, welche neurologische Schädigung der Patient wirklich durch die Verletzung erlitten hat und insbesondere welchen Wachheitsgrad er zum jetzigen Zeitpunkt erreichen kann. Man wird sich jetzt überlegen, ob die Beatmungstherapie beendet und der Beatmungsschlauch entfernt werden kann. Sollte eine intensivmedizinische Therapie nicht mehr notwendig sein, wird der Patient auf eine Normalstation übernommen werden.
Der nicht intensivstationspflichtige Patient wird nach der Diagnostik sowie der Entscheidung, ob akut operiert werden muss, auf die Normalstation aufgenommen. Auch hier erfolgt eine engmaschige Überwachung.
Bei allen Patienten wird in Abhängigkeit von der neurologischen Schädigung und ihrem Wachheitsgrad entschieden werden müssen, ob eine rehabilitationsmedizinische Maßnahme indiziert ist. Für Patienten mit schweren neurologischen Schädigungen gibt es spezielle Zentren, die sich dieser Aufgabe gewidmet haben und die eine große Erfahrung in diesem Bereich haben.
Es ist für die Angehörigen wichtig zu wissen, dass das endgültige Ergebnis, d. h. mit welchen bleibenden Schäden kommt mein Angehöriger aus dieser SHT heraus, frühestens nach Ablauf der Rehabilitation beantwortet werden kann.
Auch viele Patienten, die eine so leichte Verletzung erlitten haben, dass sie nicht in eine Rehabilitationsklinik verlegt worden sind, klagen noch nach längerer Zeit über Kopfschmerzen oder Konzentrationsstörungen.
Eine langfristige Folge einer Schädel-Hirnverletzung kann ein Krampfleiden sein. Diese sogen. epileptischen Anfälle können noch nach längerer Zeit erstmalig auftreten. Sind solche Anfälle bekannt geworden, muss eine Anfallstherapie durchgeführt werden. Patienten mit bekanntem Anfallsleiden ist das Führen von Kraftfahrzeugen nicht anzuraten. Diese Patienten, aber auch Patienten mit Schwindelanfällen nach einer Verletzung, sollten auch nicht auf Gerüsten arbeiten.
